terça-feira, 31 de janeiro de 2017

ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICO DA FEBRE AMARELA

Introdução e Clínica da FA
A Febre Amarela (FA), também conhecida como febre hemorrágica de alta letalidade, é uma febre hemorrágica causada por vírus e transmitida por mosquitos. Como o vírus da Dengue, o vírus da FA também é um parente próximo do vírus da hepatite C por ser um flavivírus (Flaviviridae), e como outras doenças (Zika, Chikungunya, Dengue) passível de ser transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, o responsável pela 'pulverização' urbana destas doenças, incluindo a FA. Nos EUA, onde os índices de ocorrência da FA é muito baixo, considera-se que, em não havendo nenhuma exposição de pessoas nas regiões onde a doença acontece, a via de ocorrência da doença, possivelmente, possa ser por bioterrorismo.

Entre as manifestações clínicas da FA, cujos limites compreendem, desde eventos assintomáticos até choque e falência múltipla de órgãos e óbito, podem ocorrer febre, cefaléia, mal-estar, tonturas, mialgia, náuseas, vômitos, dor nas costas e prostração; rubor, infecção conjuntiva e edema periorbital. A febre, depois de 4 dias é seguida por altos índices de viremia, potencializando com isto, a infecção dos mosquitos e, por conseguinte, os índices de transmissão da doença. 
Aproximadamente, 15-25% dos infectados evoluem, após uma primeira fase assintomática seguida de leves sintomas de virose e sensação de cura,  com insuficiência hepato-renal profunda, icterícia e diátese hemorrágica. Ocorre óbito de 20 - 50% dos casos. Nos casos de sobrevivência, a fase de convalescença é longa e acompanhada de cansaço e fadiga. 

“O caso é preocupante e grave. A febre não tem tratamento”, destaca o diretor do Centro Municipal de Saúde Oswaldo Cruz e professor de saúde pública, Paulo Machado.
A bióloga da Fiocruz Márcia Chame relacionou o aumento de casos suspeitos da doença em Minas com a tragédia de Mariana, em 2015. A hipótese dela tem como ponto de partida a localização das cidades mineiras que identificaram inicialmente os casos de pacientes com sintomas da doença. Grande parte dos municípios está na região próxima do Rio Doce, afetado pelo rompimento da Barragem de Fundão, em novembro de 2015.


Etiologia
 
Embora apenas um sorotipo do vírus amarílico seja reconhecido, há pequenas alterações genéticas entre as cepas da América e da África que permitem atualmente caracterizar dois e cinco genótipos, respectivamente, não se sabendo se um é mais patogênico que o outro.
O vírus da febre amarela possui o genoma constituído de RNA de fita simples não segmentado, polaridade positiva, com cerca de 11 kilobases de comprimento. O genoma completo possui 10.862 nucleotídeos que codificam 3.411 aminoácidos. Esse genoma possui uma única região codificante (ORF) com cerca de 10.233 nucleotídeos que vão codificar a formação das inúmeras proteínas virais e que é flanqueada por duas regiões não codificantes (NCR) de tamanho variável, sendo uma grande a 3'NCR com cerca de 511 nucleotídeos e uma pequena 5'NCR que possui 118 nucleotídeos. As regiões não codificantes, como indicativo, não codificam a formação de proteínas virais, mas são importantes para a regulação e expressão do vírus.

O vírion ou nucleocapsideo mede cerca de 25-40nm de diâmetro e é envolvido pelo envoltório bilaminar de natureza lipoproteica conhecido como envelope e que é originário da célula hospedeira. A partícula íntegra (vírion mais envelope) mede cerca de 40-50nm. A região ORF do RNA viral expressa a síntese de três proteínas estruturais (prM, E e C) e sete não estruturais (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B e NS5) cujas propriedades físico químicas e funções biológicas encontram-se resumidas na tabela abaixo.
(Fonte: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2003)


 Fonte da imagem: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2003


DIAGNÓSTICO

Exames específicos: o diagnóstico definitivo da febre amarela pode ser feito utilizando-se métodos virológicos (isolamento do vírus em cultura de tecidos), identificação de antígenos virais e do RNA viral e métodos sorológicos - dosagem de anticorpos específicos pelo método de IgM-ELISA que captura anticorpos IgM em ensaio enzimático ou conversão sorológica em testes de inibição da hemaglutinação. Faz-se o isolamento do vírus em diferentes sistemas: camundongos recém nascidos ou cultivo celular (células VERO, clone C6/36). Após a inoculação da amostra suspeita, obtém-se evidências da replicação viral em torno do 5° ao 7° dias de cultura. Ao isolar-se a amostra identifica-se o vírus em testes de imunofluorescência indireta usando-se anticorpos monoclonais ou alternativamente mediante testes de fixação do complemento. 

Os métodos sorológicos que identificam IgM específica, como é o caso do IgM-ELISA, podem fornecer o diagnóstico presuntivo rápido em uma amostra sorológica, se a mesma for obtida a partir do 5° dia de doença. A presença de IgM decorre de infecção recente (2-3 meses) ou corrente (atual), daí porque cumpre-se obter a história clínica completa para a boa interpretação do resultado laboratorial. Vale lembrar que a vacinação anti-amarílica também induz a formação de IgM e, por isso, importa conhecer os antecedentes vacinais do caso suspeito. Quando o paciente sobrevive, comparam-se os resultados sorológicos das amostras aguda e convalescente. Títulos de anticorpos aumentados 4 vezes ou mais na amostra convalescente em comparação aos títulos da amostra da fase aguda, depõem a favor de infecção recente pelo vírus amarílico.

Nos casos fatais em que não se dispõe de sangue para sorologia e a pesquisa de vírus resultou negativa ou prejudicada deve-se procurar antígenos específicos pela técnica de imunohistoquímica em tecidos hepáticos ou evidenciar o genoma viral por RT-PCR do sangue (células e soro) e fígado.
(Fonte: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2003)


 Fonte da imagem: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2003




Raramente outros tecidos se mostram positivos. A identificação do genoma viral, quando utilizada com critério, representa opção esclarecedora nos casos indefinidos por má conservação dos espécimens ou nos casos em que os resultados sorológicos permaneceram inconclusivos.
 
O combate à doença, em princípio, requer as mesmas medidas para as arboviroses, adotando políticas de saúde pública, como vacinação (anti-amarílica mediante aplicação da vacina 17D) e controle de vetores, e políticas públicas pautadas na incessante conscientização da população em eliminar radicalmente os focos de criadouros dos mosquitos.


Referências

WASSERMAN S, Tambyah PA, Lim PL. Yellow fever cases in Asia: primed for an epidemic. Int J Infect Dis. 2016 Jul;48:98-103.

Gelani, F. Jornal do Brasil - http://www.jb.com.br/pais/noticias/2017/01/29/especialista-alerta-para-risco-de-reurbanizacao-da-febre-amarela/?from_rss=pais 

VASCONCELOS, PFC. Febre amarela. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2003